法规名称： 浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知

统一编号： ZJSP13-2016-0024

法规文号： 浙人社发〔2016〕97号

发布日期： 2016-11-29

有效性： 有效

各市、县（市、区）人力社保局，嘉兴市社会保障事务局：

为贯彻落实党的十八届五中全会关于改革医保支付方式的总体部署，促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率，按照国家和省委深改组有关要求，现将基本医疗保险按病种支付方式改革试点工作（以下简称按病种试点）有关事项通知如下：

一、工作目标

在总额预算管理基础上，选择部分临床诊治方案成熟、实际就诊人数较多的住院常见病种，试行按病种支付，引导医疗机构规范医疗行为，主动控制医疗费用过快增长，力争实现医保基金、医疗机构、参保人员三方共赢。

二、基本原则

（一）试点先行。选择临床路径明确、技术成熟、质量可控、费用稳定的病种先行试点，按照先住院、后门诊的原则，逐步扩大病种范围。

（二）谈判协商。按病种支付标准，根据医疗机构规范化诊疗方案、历史运行数据等情况，结合医疗服务价格调整，在科学测算、专家论证基础上，由医保部门与医疗机构谈判协商后确定。

（三）强化管理。鼓励医疗机构参与按病种试点，逐步建立医保支付与医疗服务质量挂钩、激励与约束并重的机制。通过对医疗机构按病种支付绩效评估，公开医疗机构试点病种个人负担情况，进行定期排序，推动同等级医疗机构同病、同质、同价，引导患者合理就医。

三、试点内容

按病种支付是指医保基金和参保人员以病种的一次完整住院诊疗过程为支付单元，按预定标准向医疗机构支付费用的方式。

（一）试点范围。各统筹区2016年年底前启动按病种试点工作。原则上，选择二级以上医疗机构作为按病种试点单位，具体范围由各统筹区自行确定。

（二）试点病种。按病种支付的病种，依据主要疾病诊断或主要治疗方式进行分类管理。应当以统一的疾病诊断和手术操作分类编码为分类标准，非手术治疗以主要治疗要素为分类标准。选择试点病种可参考2014年省厅印发的《按病种付费技术标准》、省本级首批按病种支付改革试点病种、宁波市首批按病种支付改革试点病种，以及卫生计生部门已经明确临床路径规范的病种。各地要在广泛征求医疗机构意见基础上，稳步扩大试点病种范围，成熟一个纳入一个。省厅编制的《浙江省按病种支付改革试点病种参考目录》（118种），供各地参考。

（三）支付标准。病种医保支付标准是医保基金和参保人员向医疗机构支付的预定标准，包含病种一次住院或日间病房诊疗过程中，所涉及的药品费、检查费、护理费、治疗费、手术费、材料费、床位费等医疗费用，以及院内、院外的会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用。超出医保支付标准的床位费用，不纳入按病种支付范围。同一级别医疗机构相同病种执行统一的支付标准。三级医疗机构的病种支付标准通过医疗机构申报、专家论证和谈判协商相结合方式确定；其他医疗机构的病种支付标准参照三级医疗机构标准下调一定比例后协商确定。

（四）支付范围。医疗机构应优先选择医保支付范围内的药品、诊疗项目及服务设施。对于超出医保支付范围，其价格和疗效具有明显优势的药品和诊疗项目，可纳入按病种支付范围。

（五）结算办法。试点病种费用结算，由医保基金和参保人员共同承担。按规定应由参保人员个人支付的病种医疗费用，由患者在出院时与医疗机构据实结算；病种支付标准与个人支付的差额部分，由医保基金按规定予以补足。因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显超出支付标准的病例，可申请退出按病种支付，仍按原结算方式支付。医保经办机构要重点加强对退出病例的事后审核。

四、工作要求

（一）明确职责分工。各级医保行政部门负责制定本统筹区按病种试点方案，并做好指导监督。各级医保经办机构具体负责组织开展试点病种遴选、支付标准测算，并将按病种支付改革纳入协议管理。各地在推进按病种支付方式改革过程中，要按照“三医联动”要求，主动加强部门间的沟通交流，形成多部门协同推进的良好局面。

（二）加强业务指导。各级医保经办机构要广泛吸收相关政府部门以及医疗保险、医院管理、临床医学方面的专家，科学设计按病种支付方式改革实施方案，根据重大政策调整、医疗成本变化、新药新技术应用等因素，及时调整相关病种的支付标准。医疗机构要落实专门部门负责按病种试点具体实施工作，规范住院病案首页的填报、病例申报、支付范围和医保结算等事项，鼓励探索临床医生绩效分配和按病种支付入组率挂钩的工资激励政策，积极引导临床医生按临床路径施治，加强诊疗服务行为的监管和医疗服务质量的控制。

（三）加强政策宣传。实施按病种支付方式改革，有利于提高医疗服务的整体质量，有利于更好地体现医生技术劳动价值，有利于提高医保基金使用绩效。各地要加强相关政策宣传，统一解释口径，及时答疑解惑，积极引导舆论，为按病种支付方式改革创造良好环境。

附件：浙江省按病种支付改革试点病种参考目录(118种)

浙江省人力资源和社会保障厅                                                

2016年10月12日